Angiogénesis

La isquemia crítica de los miembros inferiores es el estadío terminal de la enfermedad arterial oclusiva. La derivación arterial (by-pass), que es la solución de elección en este caso, a veces no es factible por las características del paciente. El dolor que provoca esta patología, de muy difícil control y las lesiones tróficas que se producen, debidas a la falta de riego sanguíneo, pueden provocar complicaciones graves, hace que en un plazo más o menos largo, el paciente acabe con el miembro amputado, ya bien sea por el propio dolor; por el agravamiento de las lesiones o por la suma de ambos factores.

Se ha sugerido que hay dos grupos de riesgo en esta patología:

1.      De riesgo bajo:

Ø     dolor de reposo y

Ø     presión arterial maleolar superior a 40mmHg.

2.      De alto riesgo:

Ø     dolor de reposo y

Ø     presión arterial maleolar inferior a 40mmHg, con o sin lesiones tróficas.

La tasa de amputación o fallecimiento del primer grupo es del 73% de los pacientes y en el segundo esta tasa aumenta hasta el 95%.

Pese a que no existen estudios epidemiológicos de población, se supone que la tasa de incidencia de isquemia crítica en la población podría estar entorno a los 30 pacientes por cada 10.000 habitantes. En el 20-30% de los casos de isquemia crítica no existe posibilidad de tratamiento revascularizador.

En los últimos años, las investigaciones que se han llevado a cabo han demostrado que es posible mejorar la perfusión tisular mediante el procedimiento llamado Angiogénesis Terapéutica.

El proceso de formación de nuevos vasos sanguíneos o neovascularización se lleva a cabo mediante dos procedimientos:

Ø      La angiogénesis: consiste en el crecimiento de pequeños vasos a partir de una red capilar pre-existente. Es un proceso complejo en el cual intervienen distintos tipos celulares y múltiples factores reguladores. La isquemia del tejido afectado, provoca la liberación de diversas sustancias que favorecen la permeabilidad vascular: la más importante de ellas es el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). La extravasación que le sigue, regulada por diferentes citoquinas, hacen que pasen al espacio extravascular sustancias que degradan la matriz extracelular. Gracias a ello se captan nuevas células endoteliales, las cuales tras un proceso de maduración regulado por diversas citoquinas y factores de crecimiento, lograrán formar nuevas estructuras vasculares.

Ø      La vasculogénesis: consiste en la formación de vasos sanguíneos a partir de progenitores endoteliales que si diferencian “in situ”.

Hasta fechas recientes se tenía a la angiogénesis como el único procedimiento de neovascularización adulta, mientras que la vasculogénesis se tenía por un proceso propio del desarrollo del embrión. El descubrimiento de células progenitoras endoteliales en la médula ósea del adulto demostró que la vasculogénesis también era factible en el adulto.

Los métodos por los cuales se puede lograr el aumento de desarrollo de vasos colaterales en los tejidos isquémicos son:

Aunque las tres anteriores técnicas no cuentan en su haber con un número suficiente de estudios para saber cuál es la mejor:

• Ni la dosis,
• Ni la frecuencia,
• Ni las vías de administración de los factores y medicación implicados en ella han sido determinados todavía.

Parecía que el uso de células madre podría ser el que menos dificultades técnicas y mayor efectividad podría tener, por lo cual se decidió hacer un estudio sobre el uso de células progenitoras endoteliales (CPE) del propio paciente, movilizadas desde su médula ósea, para el tratamiento de la isquemia crónica irrevascularizable, y evaluar la efectividad e idoneidad de este tipo de terapia angiogénica.

Las patologías asociadas fueron:

Los pacientes incluidos tenían estudios previos:

• Hemodinámicos.
• Arteriográficos.
• Pletismográficos.
• Así mismo fue valorada la necesidad de:
  • Terapia analgésica
  • Distancia de claudicación y
  • Lesiones acompañantes

Todos ellos presentaban parestesias nocturnas (hormigueo/quemazón) y 4 de ellos dolor en reposo nocturno.

La Terapia Celular (TC), consiste:

• En la administración de células con capacidad progenitora hematopoyética en los tejidos isquémicos, con el fin de que se diferencien y formen nuevas estructuras vasculares.
• Las células madres (CM) se pueden definir como células no especializadas con capacidad para diferenciarse hacia distintos tejidos. Hasta hace algunos años se creía que el único tejido que las poseía era el tejido embrionario. Sin embargo, con posterioridad se descubrió en el adulto estas células con capacidad pluripotencial. Hoy en día se conocen 4 líneas celulares con capacidad pluripotencial:
  • CP neuronales
  • CP hematopoyéticas
  • CP epiteliales y
  • CP endoteliales: son las útiles para nuestro propósito, intervienen en la reparación vascular. Constituyen un pequeño subgrupo menor del 0.05% de la población leucocitaria derivada de las células mononucleares hematopoyéticas. En pacientes sanos el número de progenitores endoteliales circulantes en sangre periférica es muy bajo, menor al 0.01%, siendo el proceso de liberación de estas células desde la médula ósea, un proceso inducible.

Determinan la movilización de estos progenitores a la sangre periférica como células inmaduras circulantes, las cuales llegarán a los tejidos donde se produzcan la elevación local de factores angiogénicos:

Donde estos progenitores se incorporarán a los tejidos dañados y comenzarán su diferenciación “in situ” hacia células endoteliales.

Todas estas células se hallan en su mayor parte en la médula ósea, donde una activación por diferentes estímulos, puede lograr su liberación a la sangre y su posterior reclutamiento en la zona donde sea precisa su actividad. El número de estas células madre disminuye con la edad y el estado físico.

• Los pacientes  se someten a un tratamiento de carácter ambulatorio durante 5 días, mediante la inyección subcutánea del Factor Estimulante de Crecimiento Granulo-monocitario (G-CSF), a dosis de 5 mcg/kg de peso, con el fin de aumentar la producción en la médula ósea de células progenitoras endoteliales (CPE).
• Al 5º día, tras la última inyección, ingresan para que se realice la aféresis sanguínea del paciente, la cual se lleva a cabo al día siguiente de su hospitalización, en el servicio de aféresis del Hospital Universitario de Son Espases. Se obtiene un volumen de sangre de 50ml por unidad de sangre periférica extraída, con una pureza en CPE del 95%.
• 24 h más tarde o el mismo día, el enfermo es llevado a quirófano donde se realiza la inyección de estos progenitores. El lugar de inyección es la musculatura gemelar. Se realiza en condiciones de asepsia quirúrgica mediante inyecciones parciales de 1-2ml de este concentrado, separados cada 2cm. La composición de este concentrado se comprueba previamente mediante microscopia óptica y citometría de flujo con anticuerpos CD34, CD133 y CD3.
• El alta se produce a las 48h de la intervención, llevándose un primer control del paciente a las 6 semanas del procedimiento, y una evaluación de las necesidades de analgesia mediante la escala analógica del dolor. Seguimiento trimestral durante el primer año.

Hay que considerar que determinados factores de crecimiento son reguladores de la angiogénesis tumoral, si bien no hay ningún estudio que haya comunicado ninguna complicación de este tipo. La administración de estas sustancias pueden ser responsables de la aparición de:

El paciente una vez se decide por el servicio de angiología y cirugía vascular que es candidato a angiogénesis, se remite al servicio de hematología para la preparación.

El paciente ingresa en nuestra planta tras cinco días de tratamiento ambulatorio con Factor Estimulante de Crecimiento Granulo-monocitario (G-CSF).

Al ingreso se toman las constantes.

Se rellena una hoja de valoración de enfermería al ingreso con datos básicos:

• Los antecedentes médicos, quirúrgicos, posibles alergias, medicación, persona de referencia, etc.
• Con la valoración física, que incluye:
  •  Las constantes,
  •  El grado de dependencia-autonomía del paciente,
  •   Al ser un ingreso menor de 48h, se valorarán nueve de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson:
    •  Necesidad de respirar.
    •  De alimentarse.
    •  De moverse y mantener la postura.
    •  De dormir y descansar.
    •  De vestirse.
    •  De mantener la higiene y protección de la piel.
    •  Evitar peligros.

si se viera que para algún paciente en particular fuera necesario, se tomaría alguna de las otras necesidades en consideración.

Avisamos al cirujano vascular de guardia. Éste revisará la historia antigua y pedirá:

• Rx tórax
• Analíticas
•  Y en su caso ECG.
• Valorará si se coloca vía central para aféresis (de dos luces), o si el grosor de las venas lo permite, dos vías periféricas de calibre 16G.
• Si precisa medicación, la anotará en la hoja de medicación correspondiente.

A la mañana siguiente, el enfermo irá a la unidad de aféresis, para proceder a extraer las unidades de sangre con las células progenitoras endoteliales.

Las acciones que se llevan a cabo en la Unidad de Aféresis merecen una breve explicación, puesto que se realizan unas técnicas que precisan unos cuidados de enfermería complementarios con los de nuestra unidad.

Con anterioridad al ingreso en la unidad, se precisará una analítica previa para valorar si está contraindicada la aféresis en el paciente.

En los análisis que se efectúen la tarde anterior a la aféresis, interesan para la técnica:

La aféresis se realiza con un procesador de flujo continuo, en nuestro hospital es el FENWAL CS 3000 OMNIX. Si se colocan dos catéteres de 15G, uno de ellos lleva la sangre hasta el procesador y el otro la reintroduce en el paciente tras el filtrado, por lo que el paciente no sufre ningún problema por hipovolemia. Se procesan 10 litros de sangre durante tres horas. Al final se recogen 50cc de filtrado. Se analizan 5cc del filtrado para comprobar su pureza.

Tras ello, regresará a la unidad o va directamente al quirófano.

Al paciente una vez diagnosticado de isquemia crítica no candidato a la revascularización se incluye en protocolo de angiogénesis, para lo cual es derivado al servicio de hematología para iniciar el protocolo.

Paciente acude al gabinete de aféresis derivado de la consulta de cirugía vascular con un parte de interconsulta para:

• Entrevista hematólogo
• Se prescribe factor de crecimiento y forma de administrarlo: 5micras/kg/24h durante 5 días.
• Revisar los posibles accesos venosos: si se constata que no se podrán canalizar accesos periféricos, se notifica que al ingreso se coloque un shaldon en subclavia o femoral. También se procede a pesar y tallar al paciente.
• Analítica completa:
  • Serología.
  • Grupo sanguíneo.
  • Rh.
  • Hemograma.
  • Coagulación completa y
  • Bioquímica.
• Se utiliza un procesador celular de flujo continuo: Fenwal CS3000 OMNIX.
• Equipo cerrado: REF R4R2230T.
• Programa 1 Especial, volumen de proceso: 10000ml, velocidad de extracción 60ml/min, anticoagulante ACD-A ratio de 1/13.
• Duración del proceso: 3h.
• Vías de calibre 16G x 25mm. A aquellos pacientes que no tengan accesos venosos correctos para poder realizar el proceso por las vías periféricas, se le pondrá un Shaldon en subclavia o femoral.
• Complicaciones:
  • Parestesias: debidas a hipocalcemias que pueden provocar el anticoagulante. Administrar calcio oral: 2 comp de calcium-sandoz en ½ vaso de agua.
  • Hipotensión: poco frecuente porque el flujo es continuo y los pacientes no notan ninguna descompensación importante de líquido. Si se descompensa parar el proceso unos minutos hasta que el paciente se recupere, manteniendo las vías y una vez recuperado reiniciar el proceso.
  • Rotura de accesos venosos en el momento de iniciar el proceso al pinchar al paciente o por algún movimiento involuntario de éste durante las tres horas que dura el proceso. Intentaremos conseguir otro acceso venoso para poder continuar, o valorar la colocación de una vía central.
  • Velocidad de extracción en aquellos pacientes cuyos accesos venosos no permitan extraer a 60ml/h. Iniciar el proceso a menor velocidad e ir aumentando la misma de forma progresiva si es posible hasta conseguir estabilizarla en la más próxima a los 60ml/h.
  • Hasta el momento no se han presentado complicaciones con los pacientes que han sido incluidos en este protocolo, lo más significativo es la dificultad que tienen estos pacientes para mantenerse estáticos durante las 3h de duración del proceso.
• Se realiza extracción de analítica para:
  • Hemograma,
  • Proteínas totales y
  • Calcio preproceso y postproceso.

Por la tarde, el facultativo pondrá unas órdenes médicas y de preparación del quirófano.

A partir de las 0h quedará en ayunas. En el caso de ser diabético, se valorará poner un suero glucosado 10% a las 7 de la mañana, en la vía venosa, tras controlar la glucemia capilar. Se procederá, antes de bajar al quirófano, a rasurar el miembro inferior que se interviene, y tras la ducha, se procederá a aseptizar dicho miembro y a cubrirlo con un paño estéril.

Al día siguiente de la intervención, se retirarán los apósitos que cubren la zona intervenida, para ver su estado y a curarlos con antiséptico y cubrirlo con apósito.

Normalmente a los dos días de la intervención, se procederá a darle el alta. Se prepara hoja de alta de enfermería y a enviar por correo electrónico, el aviso de cuidados especiales al centro de salud correspondiente (AVIS). La hoja de alta contará con los antecedentes médico-quirúrgicos, el grado de dependencia antes y después de la intervención, unas recomendaciones al alta y observaciones de enfermería, si procede, junto a los datos básicos del paciente. Habrá que señalar en ella, las curas que se realizan, las posibles complicaciones que puedan aparecer (generalmente hipotensión, edemas, sobreinfección de las punciones de la angiogénesis, etc). La hoja del alta de enfermería se adjunta a la médica para seguir los cuidados de Atención Primaria.

Aunque no están, obviamente, todos los diagnósticos de enfermería posibles, hemos creído conveniente señalar los que pueden aparecer con más asiduidad, tanto en el ingreso, como durante la estancia o ya una vez dado de alta son:

• Dolor crónico.
• Ansiedad.
• Temor.
• Déficit de conocimientos.
• Trastorno de la imagen corporal.
• Trastorno de la autoestima.
• Alteraciones sensoperceptivas.
• Desesperanza.
• Trastorno de la movilidad.
• Intolerancia a la actividad.
• Alteración del patrón del sueño.
• Déficit del autocuidado: baño/higiene.
• Alto riesgo de síndrome de desuso.
• Deterioro de la integridad hística.

¿A quién está indicada la angiogénesis terapéutica?

A pacientes diagnosticados de isquemia critica de MM II (grados III y IV según Fontaine) y de enfermedad de Buerger con lesiones en troncos distales no tributarias a tratamiento quirúrgico revascularizador.

¿Qué es la isquemia crítica de MM II?

Es el estadio final de la enfermedad arterial oclusiva. El pronóstico de esta enfermedad suele ser pobre, por lo que el impacto en el paciente y su entorno suele ser muy importante, debido a la gravedad de la misma, de los factores de riesgo asociados y a la escasez de tratamientos realmente efectivos. En algunos pacientes no existe posibilidad de tratamiento revascularizador, por las característica de las lesiones o porque ya han sido agotadas las últimas opciones quirúrgicas.

Podríamos diferenciar dos grupos, uno de bajo riesgo  con presión maleolar superior a 40 mmHg y otro de alto riesgo con presión inferior a 40 mmHg.

Si analizamos la tasa de amputación de ambos grupos, el 73% de los pacientes del primer grupo y el 95% de los del segundo pierden la extremidad o fallecen después de tratamiento conservador.

La incidencia de la isquemia crítica suele ser de 30 pacientes por 100.000 habitantes/año. Entre el 20-30% no son tributarios a tratamiento revascularizador.

¿Qué es la Tromboangeitis obliterante (Enfermedad de Buerger)?

Es una vasculopatía inflamatoria, no arteriosclerótica, oclusiva, segmentaria y recidivante. Afecta a arterias y venas de mediano y pequeño calibre tanto de MMII como MMSS. Muy ligada al hábito de fumar. El pronóstico funcional es malo sino se abandona el hábito de fumar.

¿Qué es la angiogénesis terapéutica en miembros inferiores?

Es la generación de nuevos vasos en los miembros inferiores después de la administración de células progenitoras endoteliales (CPE) en la musculatura gemelar, para mejorar la vascularización de la extremidad.

¿Qué son las células progenitoras endoteliales (CPE)?

Son células madre maduras con capacidad de diferenciarse hacia la formación de nuevos vasos.

¿Cómo se consiguen las CPE?

Mediante la estimulación de la médula ósea con factor estimulante del crecimiento granulo-monocitario (G-CSF) se aumenta la producción de CPE por parte de la MO, la cual las deriva a la sangre periférica y son recogidas por procesos de aféresis (50cc). Se procede a la valoración de la muestra obtenida por el servicio de hematología, y si cumple los criterios de aceptabilidad, se procede a la administración de la misma, en la zona gemelar de la extremidad isquémica.

¿Cómo se administran las CPE en la extremidad?

Una vez visualizada la arteriografía, se procede a la administración de 1-2 cc de la muestra, separados cada 2 centímetros a nivel de la musculatura gemelar de la extremidad y en condiciones de asepsia quirúrgica.

EL OBJETIVO DEL ESTUDIO

Es evaluar los efectos de la angiogénesis aplicada en miembros inferiores.

MATERIAL Y MÉTODO DEL ESTUDIO

Estudio piloto descriptivo-analítico prospectivo de 28 pacientes y 30 procesos sometidos a la administración de células progenitoras endoteliales EN LA ZONA GEMELAR DEL MIEMBRO INFERIOR.

EL PERIODO DE INCLUSIÓN Y EVALUACIÓN DEL ESTUDIO

Desde el año 2003 al año 2009

Criterios de inclusión:

Isquemia critica MMII no revascularizable

Enfermedad de Buerger  no revascularizable

Criterios de exclusión:

Déficit cerebral severo

Proceso comórbido con limitada expectativa de vida

Proceso neoplásico en los últimos 5 años

LAS VARIABLES VALORALAS EN EL ESTUDIO  SON:

Variables sociodemográficas:

·         EDAD

·         SEXO

Variables físicas:

ITB. El índice tobillo-brazo es el cociente entre la tensión arterial sistólica en la zona maleolar y la tensión arterial sistólica mayor de los miembros superiores.

·         Presiones maleolares…

·         La pletismografía  que se utiliza para medir la perfusión a nivel cutáneo. Como valores tomamos el de normal o plana.

·         El estudio angiográfico  que se utiliza para valorar las posibilidades terapéuticas y para el seguimiento de la formación de nuevos vasos.

·         La valoración del dolor que se realiza mediante escala de valoración analógica y por la toma de analgésicos. La escala va del cero que es la usencia de dolor a diez que es el dolor insoportable.

La valoración de enfermería se realiza siguiendo el modelo de Virginia Henderson.

La valoración de la calidad de vida se hace utilizando los cuestionarios SF-36 y  EUROQOL pero no seguidos en su literalidad.

La valoración de la calidad de vida la hemos realizado valorando los siguientes aspectos:

La función física en la que valoramos la movilidad, la deambulación y la autonomía de los pacientes.

El rol físico que la valoramos utilizando la escala de Katz, que valora aspectos de la autonomía en  la realización de las actividades cotidianas de la vida diaria.

La salud general la valoramos mediante la pregunta subjetiva de como considera su estado de salud.

La valoración de la vitalidad preguntamos s i se encuentra con energía, cansado o agotado.

El rol de la función social se valora mediante  la utilización de la escala de valoración sociofamiliar en la que otras se valora con quien vive, la calidad de la vivienda, la relación con amigos y la situación económica.

El rol emocional se hace la pregunta con respuesta subjetiva de si se siente animado o no.

La salud mental se valora si presenta indicios de ansiedad y depresión.

La valoración se hace antes de realizar el proceso, al mes y medio, a los 6 meses y después cada año hasta amputación o exitus.

Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS en su versión 15.0, se ha aplicado la T de Student y/o el test de Fisher para variables cuantitativas. El test de  Kaplan-Meier se utiliza para la realización de las tablas de supervivencia.

RESULTADOS

El estudio se ha realizado a 28 pacientes con 30 procesos. 21 hombres y 7 mujeres. 2 procesos se repitieron a dos hombres. La edad media  es de 67 años con un rango de 22-79.

24 procesos se realizaron a pacientes con diagnóstico de isquemia crónica IV, de los cuales 3 padecían tromboangeitis obliterante.

6 procesos se realizaron a isquemia crónica III, de los cuales 3 padecían tromboangeitis obliterante.

Patologías comórbidas  presentes están

 En este grafico viene representado la tasa de supervivencia a lo lago del tratamiento. La mayoría de amputaciones se produce antes de las 6 semanas, que es plazo que se establece para que el tratamiento haya comenzado a surtir efecto con la generación de nuevos vasos y la disminución del dolor…